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様式取得
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妊婦・乳児受診票
 
平成25,26年度
○用紙はA4版・上質紙44.5kgとし、下記の指定の色用紙を使用してください。
ダウンロードファイル
ファイル名
注意事項
妊婦一般健康審査受診票
(補助券)

●「妊婦情報入力フォーム」シートの「記載事項入力欄」に妊婦情報等を入力しますと、各用紙にその情報が反映されるようになっています。

●受診票を印刷する場合、印刷するプリンターによって設定が異なりますので、印刷レイアウトを確認のうえご使用ください。
(本会の印刷設定を掲載しましたので参考としてください。)
このファイルはエクセル2007の2003互換モードで作成しています。)

●目安として穴開け位置を表示してありますので印刷時は用紙にあうように設定してください。

●用紙は「十文字ミシン 4穴 うぐいす色」を使用してください。

乳児一般健康審査受診票
(補助券)
●「ピンク色」の用紙を使用してください。
 
【印刷設定】
印刷の向き
余白
ヘッダー:0.8
フッター:0.8
拡大縮小印刷
99%
上:0.5
下:0.5
左:0.5
右:0.5
 

 
 
 
ダウンロードファイル
ファイル名
診療(調剤)報酬明細書
取り下げ依頼書
 
ダウンロードファイル
ファイル名
柔道整復施術療養費
取り下げ依頼書
 
ダウンロードファイル
ファイル名
申請書鑑(国保)
海外療養費・診療内容明細書
海外療養費・領収明細書
弾性着衣等装着指示書
ダウンロードファイル
ファイル名
鍼・灸/あんま・マッサージ申請書
鍼・灸診断書
鍼・灸同意書
マッサージ診断書
マッサージ同意書

 
【介護給付費明細書等送付書】  ※ 送付書(xlsファイル)をダウンロードしてお使いください
ダウンロードファイル
ファイル名
ダウンロードファイル
ファイル名
介護給付費等明細書等送付書
送付書の記載例
 
【平成24年度 介護保険制度改正関係資料】
ダウンロードファイル
ファイル名
平成24年度 介護報酬改定に伴う介護給付費請求事務の留意点
市町村等介護保険 高齢福祉担当者会議
審査支払結果帳票の解説(案)
介護給付費請求書・明細書記載例
介護給付適正化推進業務について
 
【介護保険関係各種届出】
ダウンロードファイル
ファイル名
ダウンロードファイル
ファイル名
介護給付費請求及び受領に関する届
委任状
希望返戻申請書
照会票
苦情申立書
エラーコード一覧
 
【介護給付費請求書各種様式】(平成24年4月1日以降サービス提供分)
ダウンロードファイル

適応サービス

様式
ダウンロードファイル
適応サービス
様式
給付管理票総括票
給付管理票
様式第11
介護給付費請求書
様式第1

11.訪問介護

12.訪問入浴介護

13.訪問看護

14.訪問リハビリテーション

15.通所介護

16.通所リハビリテーション

17.福祉用具貸与

31.居宅療養管理指導

71.夜間対応型訪問介護

72.認知症対応型通所介護

73.小規模多機能型居宅介護

76.定期巡回・随時対応型訪問介護看護

77.複合型サービス

様式第2
34.介護予防居宅療養管理指導

61.介護予防訪問介護

62.介護予防訪問入浴介護

63.介護予防訪問看護

64.介護予防訪問リハビリテーション

65.介護予防通所介護

66.介護予防通所リハビリテーション

67.介護予防福祉用具貸与

74.介護予防認知症対応型通所介護

75.介護予防小規模多機能型居宅介護
様式第2の2
21.短期入所生活介護
様式第3
24.介護予防短期入所生活保護
様式第3の2
22.短期入所療養介護
   (介護老人保健施設)
様式第4
25.介護予防短期入所療養介護
  (介護老人保健施設)
様式第4の2
23.短期入所療養介護
   (介護療養型医療施設等)
様式第5
26.介護予防短期入所療養介護
   (介護療養型医療施設等)
様式第5の2
32.認知症対応型共同生活介護(短期利用以外)
様式第6
37.介護予防認知症対応型共同生活介護
   (短期利用以外)
様式第6の2
33.特定施設入居者生活介護
   (短期利用以外)

36.地域密着型特定施設入居者生活介護
   (短期利用以外)
様式第6の3
35.介護予防特定施設入居者生活介護
様式第6の4
38.認知症対応型共同生活介護
   (短期利用)
様式第6の5
39.介護予防認知症対応型共同生活介護
   (短期利用)
様式第6の6
27.特定施設入居者生活介護
   (短期利用)

28.地域密着型特定施設入居者生活保護
   (短期利用)
様式第6の7
43.居宅介護支援
様式第7
46.介護予防支援
様式第7の2
51.介護福祉施設サービス

54.地域密着型介護老人福祉施設入所者
  生活介護
様式第8
52.介護保健施設サービス
様式第9
53.介護療養施設サービス
様式第10
 
【介護給付費請求書各種様式】(平成24年3月以前サービス提供分)
ダウンロードファイル

適応サービス

様式
ダウンロードファイル
適応サービス
様式
11 訪問介護

12 訪問入浴介護

13 訪問看護

14 訪問リハビリテーション

31 居宅療養管理指導

15 通所介護

16 通所リハビリテーション

17 福祉用具貸与

71 夜間対応型訪問介護

72 認知症対応型通所介護

73 小規模多機能型居宅介護

様式第2
35 介護予防特定施設入居者生活介護
様式第6の4
33 特定施設入居者生活介護

36 地域密着型特定施設入居者
   生活介護
様式第6の3
52 介護老人保健施設
様式第9
 
【伝送事業所】(審査状況一覧)
ダウンロードファイル
ファイル名
ダウンロードファイル
ファイル名
情報交換システム(選択受信機能)
操作マニュアル
伝送ソフトVer.5 伝送通信ソフトマニュアル
(別冊)審査情報印刷機能編
審査情報印刷プログラム
利用の手引き(ver4)
審査情報印刷プログラムファイル(ver4)
 
【介護給付費請求の適正化に伴う点検業務(縦覧点検)】
《保険者用》適正化に係る過誤申立情報の作成について
ダウンロードファイル
ファイル名
   
受信・内容確認・送信のイメージ
   
《事業所用》介護給付費縦覧審査確認表 確認方法及び記入例
ダウンロードファイル
ファイル名
ダウンロードファイル
ファイル名
縦覧01
縦覧62
縦覧02
重複01
縦覧05
重複02
縦覧08
重複03
縦覧09
重複04
縦覧10
居宅支援(支援事業所)
縦覧14
居宅支援(請求事業所)
縦覧16
記入用
縦覧61
   

ダウンロードファイル
ファイル名
人身事故証明書入手不能理由書
様式第2号(委任状)
様式第4号
(交通事故による傷病届)
様式第5号(事故発生状況報告書)
様式第6号(念書)
 
ダウンロードファイル
ファイル名
様式第7号(誓約書)
様式第8号(給付内訳書 国保・後期)
様式第8号(介護保険給付内訳書)
送付分委任状

ダウンロードファイル
ファイル名
レセプト電算確認試験申込書
被保険者台帳連絡票
視聴覚用機材貸出申込書
オンライン請求に関する届け出
 
ダウンロードファイル
ファイル名
機関再審査申出書
給付内容一覧(平成26年4月1日現在)
レセプト電算請求届出書
               

 ※ 過誤調整合計表は、計算式があるためExcelでのダウンロードとなります。
ダウンロードファイル
ファイル名
市・国保係用
市・老健係用
ダウンロードファイル
ファイル名
町村用
国保組合用
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