光ディスク等を用いた費用の請求に係る各種様式
オンライン請求に関する届出
- オンライン請求に関する届け出 (DOCX 20.7KB)
- 請求省令附則第四条第五項による猶予届出書（様式第4号）(XLSX 34.4KB)
- 請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書（様式第5号）(XLSX 28.8KB)
診療報酬等の支払に関する様式
- 口座情報の新規届出や変更等を行う場合は本会審査管理課調整係までご連絡ください。
（TEL：026-238-1557）
- 支払通知再発行依頼書 (PDF 65.7KB)
※診療（調剤）報酬支払額決定通知書を万一紛失等された場合、電話・ＦＡＸによる依頼・当該通知書の送付は、事故防止のため受け付けしておりません。返信用封筒を同封の上、本会にご郵送ください。直接ご持参された場合はその場で再発行いたします。
※診療月・請求月（診療月の翌月）は正確に記載してください。
＜上記様式の提出先＞
〒380-0871
長野市大字西長野字加茂北１４３番地８
長野県国民健康保険団体連合会 審査管理課調整係 宛
＜上記に係るお問い合わせ先＞
026-238-1557