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介護給付費請求書各種様式

介護給付費請求書各種様式(平成27年4月1日以降サービス提供分)

様式一覧
適応サービス 様式・ダウンロード
給付管理票総括票 00.pdf (PDF 67.8KB)
給付管理票 様式第11(PDF 162KB)
介護給付費請求書 様式第1(PDF 91.9KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費
請求書
様式1の2(PDF 109KB)
11.訪問介護
12.訪問入浴介護
13.訪問看護
14.訪問リハビリテーション
15.通所介護
16.通所リハビリテーション
17.福祉用具貸与
31.居宅療養管理指導
68小規模多機能型居宅介護(短期利用)
71.夜間対応型訪問介護
72.認知症対応型通所介護
73.小規模多機能型居宅介護(短期利用以外)
76.定期巡回・随時対応型訪問介護看護
77.複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護・短期利用以外)
79複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護・短期利用)
様式第2(PDF 283KB)
34.介護予防居宅療養管理指導
61.介護予防訪問介護
62.介護予防訪問入浴介護
63.介護予防訪問看護
64.介護予防訪問リハビリテーション
65.介護予防通所介護
66.介護予防通所リハビリテーション
67.介護予防福祉用具貸与
69介護予防小規模多機能型居宅介護(短期利用)
74.介護予防認知症対応型通所介護
75.介護予防小規模多機能型居宅介護(短期利用以外)
様式第2の2(PDF 282KB)
A1~4.訪問型サービス
A5~8.通所型サービス
A9~E.その他の生活支援サービス
様式第2の3(PDF 248KB)
21.短期入所生活介護 様式第3(PDF 255KB)
24.介護予防短期入所生活保護 様式第3の2(PDF 256KB)
22.短期入所療養介護
(介護老人保健施設)
様式第4(PDF 261KB)
25.介護予防短期入所療養介護
(介護老人保健施設)
様式第4の2(PDF 260KB)
23.短期入所療養介護
(介護療養型医療施設等)
様式第5(PDF 269KB)
26.介護予防短期入所療養介護
(介護療養型医療施設等)
様式第5の2(PDF 270KB)
32.認知症対応型共同生活介護(短期利用以外) 様式第6(PDF 219KB)
37.介護予防認知症対応型共同生活介護
(短期利用以外)
様式第6の2(PDF 221KB)
33.特定施設入居者生活介護
(短期利用以外)

36.地域密着型特定施設入居者生活介護
(短期利用以外)
様式第6の3(PDF 226KB)
35.介護予防特定施設入居者生活介護 様式第6の4(PDF 226KB)
38.認知症対応型共同生活介護
(短期利用)
様式第6の5(PDF 214KB)
39.介護予防認知症対応型共同生活介護
(短期利用)
様式第6の6(PDF 213KB)
27.特定施設入居者生活介護
(短期利用)

28.地域密着型特定施設入居者生活保護
(短期利用)
様式第6の7(PDF 214KB)
43.居宅介護支援 様式第7(PDF 233KB)
46.介護予防支援 様式第7の2(PDF 233KB)
AF.介護予防ケアマネジメント 様式第7の3(PDF 190KB)
51.介護福祉施設サービス

54.地域密着型介護老人福祉施設入所者
生活介護
様式第8(PDF 271KB)
52.介護保健施設サービス 様式第9(PDF 269KB)
53.介護療養施設サービス 様式第10(PDF 279KB)

介護給付費請求書各種様式(平成27年3月以前サービス提供分)

様式一覧
適応サービス 様式・ダウンロード
給付管理票総括票 00.pdf (PDF 67.8KB)
給付管理票 様式第11(PDF 172KB)
介護給付費請求書 様式第1(PDF 91.9KB)
11.訪問介護
12.訪問入浴介護
13.訪問看護
14.訪問リハビリテーション
15.通所介護
16.通所リハビリテーション
17.福祉用具貸与
31.居宅療養管理指導
71.夜間対応型訪問介護
72.認知症対応型通所介護
73.小規模多機能型居宅介護
76.定期巡回・随時対応型訪問介護看護
77.複合型サービス
様式第2(PDF 293KB)
34.介護予防居宅療養管理指導
61.介護予防訪問介護
62.介護予防訪問入浴介護
63.介護予防訪問看護
64.介護予防訪問リハビリテーション
65.介護予防通所介護
66.介護予防通所リハビリテーション
67.介護予防福祉用具貸与
74.介護予防認知症対応型通所介護
75.介護予防小規模多機能型居宅介護
様式第2の2(PDF 164KB)
21.短期入所生活介護 様式第3(PDF 255KB)
24.介護予防短期入所生活保護 様式第3の2(PDF 256KB)
22.短期入所療養介護
(介護老人保健施設)
様式第4(PDF 261KB)
25.介護予防短期入所療養介護
(介護老人保健施設)
様式第4の2(PDF 260KB)
23.短期入所療養介護
(介護療養型医療施設等)
様式第5(PDF 269KB)
26.介護予防短期入所療養介護
(介護療養型医療施設等)
様式第5の2(PDF 270KB)
32.認知症対応型共同生活介護(短期利用以外) 様式第6(PDF 219KB)
37.介護予防認知症対応型共同生活介護
(短期利用以外)
様式第6の2(PDF 221KB)
33.特定施設入居者生活介護
(短期利用以外)

36.地域密着型特定施設入居者生活介護
(短期利用以外)
様式第6の3(PDF 226KB)
35.介護予防特定施設入居者生活介護 様式第6の4(PDF 226KB)
38.認知症対応型共同生活介護
(短期利用)
様式第6の5(PDF 214KB)
39.介護予防認知症対応型共同生活介護
(短期利用)
様式第6の6(PDF 213KB)
27.特定施設入居者生活介護
(短期利用)

28.地域密着型特定施設入居者生活保護
(短期利用)
様式第6の7(PDF 214KB)
43.居宅介護支援 様式第7(PDF 233KB)
46.介護予防支援 様式第7の2(PDF 233KB)
51.介護福祉施設サービス

54.地域密着型介護老人福祉施設入所者
生活介護
様式第8(PDF 271KB)
52.介護保健施設サービス 様式第9(PDF 269KB)
53.介護療養施設サービス 様式第10(PDF 279KB)