介護給付費請求書各種様式（令和6年4月以降サービス提供分）
様式一覧
| 適応サービス | 様式・ダウンロード |
|---|---|
| 11.訪問介護 12.訪問入浴介護 13.訪問看護 14.訪問リハビリテーション 15.通所介護 16.通所リハビリテーション 17.福祉用具貸与 31.居宅療養管理指導 68小規模多機能型居宅介護（短期利用） 71.夜間対応型訪問介護 72.認知症対応型通所介護 73.小規模多機能型居宅介護（短期利用以外） 76.定期巡回・随時対応型訪問介護看護 77.複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用以外） 78.地域密着型通所介護 79.複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用） |
様式第2 (PDF 554KB) |
| 34.介護予防居宅療養管理指導 62.介護予防訪問入浴介護 63.介護予防訪問看護 64.介護予防訪問リハビリテーション 66.介護予防通所リハビリテーション 67.介護予防福祉用具貸与 69介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用） 74.介護予防認知症対応型通所介護 75.介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用以外） |
様式第2-2 (PDF 538KB) |
| 32.認知症対応型共同生活介護（短期利用以外） | 様式第6 (PDF 391KB) |
| 37.介護予防認知症対応型共同生活介護 （短期利用以外） |
様式第6-2 (PDF 390KB) |
| 33.特定施設入居者生活介護 （短期利用以外） 36.地域密着型特定施設入居者生活介護 （短期利用以外） |
様式第6-3 (PDF 402KB) |
| 35.介護予防特定施設入居者生活介護 | 様式第6-4 (PDF 400KB) |
| 51.介護福祉施設サービス 54.地域密着型介護老人福祉施設入所者 生活介護 |
様式第8 (PDF 491KB) |
| 52.介護保健施設サービス | 様式第9 (PDF 472KB) |
| 55.介護医療院サービス | 様式第9-2 (PDF 462KB) |
| 53.介護療養施設サービス | 様式第10（廃止） |
※上記様式以外は令和3年4月以降サービス提供分から変更ありません。
介護給付費請求書各種様式（令和3年4月以降サービス提供分）
様式一覧
| 適応サービス | 様式・ダウンロード |
|---|---|
| AF.介護予防ケアマネジメント | 様式第7-3 (PDF 214KB) |
※上記以外は令和元年5月以降サービス提供分から変更ありません。
介護給付費請求書各種様式（令和元年5月以降サービス提供分）
| 適応サービス | 様式・ダウンロード |
|---|---|
| 給付管理票総括票 | 給付管理票総括票 (PDF 102KB) |
| 給付管理票 | 様式第11 (PDF 133KB) |
| 介護給付費請求書 | 様式第1 (PDF 66.3KB) |
|
介護予防・日常生活支援総合事業費
請求書 |
様式第1-2 (PDF 51.9KB) |
| 11.訪問介護 12.訪問入浴介護 13.訪問看護 14.訪問リハビリテーション 15.通所介護 16.通所リハビリテーション 17.福祉用具貸与 31.居宅療養管理指導 68小規模多機能型居宅介護（短期利用） 71.夜間対応型訪問介護 72.認知症対応型通所介護 73.小規模多機能型居宅介護（短期利用以外） 76.定期巡回・随時対応型訪問介護看護 77.複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用以外） 78.地域密着型通所介護 79.複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用） |
様式第2 (PDF 329KB) |
| 34.介護予防居宅療養管理指導 62.介護予防訪問入浴介護 63.介護予防訪問看護 64.介護予防訪問リハビリテーション 66.介護予防通所リハビリテーション 67.介護予防福祉用具貸与 69介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用） 74.介護予防認知症対応型通所介護 75.介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用以外） |
様式第2-2 (PDF 337KB) |
| A2～4.訪問型サービス A6～8.通所型サービス A9～E.その他の生活支援サービス |
様式第2-3 (PDF 352KB) |
| 21.短期入所生活介護 | 様式第3 (PDF 285KB) |
| 24.介護予防短期入所生活保護 | 様式第3-2 (PDF 284KB) |
| 22.短期入所療養介護 （介護老人保健施設） |
様式第4 (PDF 250KB) |
| 25.介護予防短期入所療養介護 （介護老人保健施設） |
様式第4-2 (PDF 251KB) |
| 2A.短期入所療養介護（介護医療院） | 様式第4-3 (PDF 258KB) |
| 2B.介護予防短期入所療養介護（介護医療院） | 様式第4-4 (PDF 258KB) |
| 23.短期入所療養介護 （病院・診療所） |
様式第5 (PDF 319KB) |
| 26.介護予防短期入所療養介護 （病院・診療所） |
様式第5-2 (PDF 319KB) |
| 32.認知症対応型共同生活介護（短期利用以外） | 様式第6 (PDF 227KB) |
| 37.介護予防認知症対応型共同生活介護 （短期利用以外） |
様式第6-2 (PDF 228KB) |
| 33.特定施設入居者生活介護 （短期利用以外） 36.地域密着型特定施設入居者生活介護 （短期利用以外） |
様式第6-3 (PDF 236KB) |
| 35.介護予防特定施設入居者生活介護 | 様式第6-4 (PDF 236KB) |
| 38.認知症対応型共同生活介護 （短期利用） |
様式第6-5 (PDF 211KB) |
| 39.介護予防認知症対応型共同生活介護 （短期利用） |
様式第6-6 (PDF 210KB) |
| 27.特定施設入居者生活介護 （短期利用） 28.地域密着型特定施設入居者生活保護 （短期利用） |
様式第6-7 (PDF 210KB) |
| 43.居宅介護支援 | 様式第7 (PDF 240KB) |
| 46.介護予防支援 | 様式第7-2 (PDF 240KB) |
| AF.介護予防ケアマネジメント | 様式第7-3 (PDF 214KB) |
| 51.介護福祉施設サービス 54.地域密着型介護老人福祉施設入所者 生活介護 |
様式第8 (PDF 316KB) |
| 52.介護保健施設サービス | 様式第9 (PDF 269KB) |
| 55.介護医療院サービス | 様式第9-2 (PDF 267KB) |
| 53.介護療養施設サービス | 様式第10 (PDF 350KB) |
介護給付費請求書各種様式（平成30年4月以降サービス提供分）
| 適応サービス | 様式・ダウンロード |
|---|---|
| 給付管理票総括票 | 00.pdf (PDF 67.8KB) |
| 給付管理票 | 様式第11(PDF 162KB) |
| 介護給付費請求書 | 様式第1(PDF 91.9KB) |
|
介護予防・日常生活支援総合事業費
請求書 |
様式1の2(PDF 109KB) |
| 11.訪問介護 12.訪問入浴介護 13.訪問看護 14.訪問リハビリテーション 15.通所介護 16.通所リハビリテーション 17.福祉用具貸与 31.居宅療養管理指導 68小規模多機能型居宅介護（短期利用） 71.夜間対応型訪問介護 72.認知症対応型通所介護 73.小規模多機能型居宅介護（短期利用以外） 76.定期巡回・随時対応型訪問介護看護 77.複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用以外） 78.地域密着型通所介護 79.複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用） |
様式第2(PDF 284KB) |
| 34.介護予防居宅療養管理指導 62.介護予防訪問入浴介護 63.介護予防訪問看護 64.介護予防訪問リハビリテーション 66.介護予防通所リハビリテーション 67.介護予防福祉用具貸与 69介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用） 74.介護予防認知症対応型通所介護 75.介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用以外） |
様式第2の2(PDF 282KB) |
| A2～4.訪問型サービス A6～8.通所型サービス A9～E.その他の生活支援サービス |
様式第2の3(PDF 267KB) |
| 21.短期入所生活介護 | 様式第3(PDF 255KB) |
| 24.介護予防短期入所生活保護 | 様式第3の2(PDF 256KB) |
| 22.短期入所療養介護 （介護老人保健施設） |
様式第4(PDF 261KB) |
| 25.介護予防短期入所療養介護 （介護老人保健施設） |
様式第4の2(PDF 260KB) |
| 2A.短期入所療養介護（介護医療院） | 様式第4の3(PDF 242KB) |
| 2B.介護予防短期入所療養介護（介護医療院） | 様式第4の4(PDF 241KB) |
| 23.短期入所療養介護 （病院・診療所） |
様式第5(PDF 269KB) |
| 26.介護予防短期入所療養介護 （病院・診療所） |
様式第5の2(PDF 270KB) |
| 32.認知症対応型共同生活介護（短期利用以外） | 様式第6(PDF 201KB) |
| 37.介護予防認知症対応型共同生活介護 （短期利用以外） |
様式第6の2(PDF 203KB) |
| 33.特定施設入居者生活介護 （短期利用以外） 36.地域密着型特定施設入居者生活介護 （短期利用以外） |
様式第6の3(PDF 209KB) |
| 35.介護予防特定施設入居者生活介護 | 様式第6の4(PDF 208KB) |
| 38.認知症対応型共同生活介護 （短期利用） |
様式第6の5(PDF 214KB) |
| 39.介護予防認知症対応型共同生活介護 （短期利用） |
様式第6の6(PDF 213KB) |
| 27.特定施設入居者生活介護 （短期利用） 28.地域密着型特定施設入居者生活保護 （短期利用） |
様式第6の7(PDF 214KB) |
| 43.居宅介護支援 | 様式第7(PDF 233KB) |
| 46.介護予防支援 | 様式第7の2(PDF 233KB) |
| AF.介護予防ケアマネジメント | 様式第7の3(PDF 190KB) |
| 51.介護福祉施設サービス 54.地域密着型介護老人福祉施設入所者 生活介護 |
様式第8(PDF 251KB) |
| 52.介護保健施設サービス | 様式第9(PDF 249KB) |
| 55.介護医療院サービス | 様式第9の2(PDF 246KB) |
| 53.介護療養施設サービス | 様式第10(PDF 259KB) |
介護給付費請求書各種様式（平成27年4月～平成30年3月サービス提供分）
| 適応サービス | 様式・ダウンロード |
|---|---|
| 給付管理票総括票 | 00.pdf (PDF 67.8KB) |
| 給付管理票 | 様式第11(PDF 162KB) |
| 介護給付費請求書 | 様式第1(PDF 91.9KB) |
|
介護予防・日常生活支援総合事業費
請求書 |
様式1の2(PDF 109KB) |
| 11.訪問介護 12.訪問入浴介護 13.訪問看護 14.訪問リハビリテーション 15.通所介護 16.通所リハビリテーション 17.福祉用具貸与 31.居宅療養管理指導 68小規模多機能型居宅介護（短期利用） 71.夜間対応型訪問介護 72.認知症対応型通所介護 73.小規模多機能型居宅介護（短期利用以外） 76.定期巡回・随時対応型訪問介護看護 77.複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用以外） 79複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用） |
様式第2(PDF 283KB) |
| 34.介護予防居宅療養管理指導 61.介護予防訪問介護 62.介護予防訪問入浴介護 63.介護予防訪問看護 64.介護予防訪問リハビリテーション 65.介護予防通所介護 66.介護予防通所リハビリテーション 67.介護予防福祉用具貸与 69介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用） 74.介護予防認知症対応型通所介護 75.介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用以外） |
様式第2の2(PDF 282KB) |
| A1～4.訪問型サービス A5～8.通所型サービス A9～E.その他の生活支援サービス |
様式第2の3(PDF 248KB) |
| 21.短期入所生活介護 | 様式第3(PDF 255KB) |
| 24.介護予防短期入所生活保護 | 様式第3の2(PDF 256KB) |
| 22.短期入所療養介護 （介護老人保健施設） |
様式第4(PDF 261KB) |
| 25.介護予防短期入所療養介護 （介護老人保健施設） |
様式第4の2(PDF 260KB) |
| 23.短期入所療養介護 （介護療養型医療施設等） |
様式第5(PDF 269KB) |
| 26.介護予防短期入所療養介護 （介護療養型医療施設等） |
様式第5の2(PDF 270KB) |
| 32.認知症対応型共同生活介護（短期利用以外） | 様式第6(PDF 219KB) |
| 37.介護予防認知症対応型共同生活介護 （短期利用以外） |
様式第6の2(PDF 221KB) |
| 33.特定施設入居者生活介護 （短期利用以外） 36.地域密着型特定施設入居者生活介護 （短期利用以外） |
様式第6の3(PDF 226KB) |
| 35.介護予防特定施設入居者生活介護 | 様式第6の4(PDF 226KB) |
| 38.認知症対応型共同生活介護 （短期利用） |
様式第6の5(PDF 214KB) |
| 39.介護予防認知症対応型共同生活介護 （短期利用） |
様式第6の6(PDF 213KB) |
| 27.特定施設入居者生活介護 （短期利用） 28.地域密着型特定施設入居者生活保護 （短期利用） |
様式第6の7(PDF 214KB) |
| 43.居宅介護支援 | 様式第7(PDF 233KB) |
| 46.介護予防支援 | 様式第7の2(PDF 233KB) |
| AF.介護予防ケアマネジメント | 様式第7の3(PDF 190KB) |
| 51.介護福祉施設サービス 54.地域密着型介護老人福祉施設入所者 生活介護 |
様式第8(PDF 271KB) |
| 52.介護保健施設サービス | 様式第9(PDF 269KB) |
| 53.介護療養施設サービス | 様式第10(PDF 279KB) |