一般診療等・補装具関係様式
- 申請書鑑(国保).pdf (PDF 6.57KB)
- 海外療養費・診療内容明細書(FormA) (DOC 27KB)
- 海外療養費・領収明細書(FormB) (DOC 25KB)
- 弾性着衣等装着指示書(四肢のリンパ浮腫治療) (PDF 62.2KB)
- 弾性着衣等装着指示書(難治性潰瘍治療) (PDF 58KB)
- 治療用装具製作指示装着証明書 (PDF 363KB)
あはき療養費関係様式
- はり・きゅう申請書（様式第５号の１）令和8年7月以降 (XLSX 112KB)
- はり・きゅう申請書（様式第５号の３）令和8年7月以降 (XLSX 121KB)
- はり・きゅう申請書（様式第６号）令和6年10月以降 (XLSX 145KB)
- マッサージ申請書（様式第５号の２）令和8年7月以降 (XLSX 114KB)
- マッサージ申請書（様式第５号の４）令和8年7月以降 (XLSX 124KB)
- マッサージ申請書（様式第６号の２）令和6年10月以降 (XLSX 146KB)
- はり・きゅう同意書 (DOCX 42.4KB)
- マッサージ同意書 (DOCX 43.7KB)
- 施術報告書（別紙６） (DOCX 21.9KB)
- はり・きゅう１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書（別紙５） (XLSX 14.5KB)
- マッサージ１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書（別紙５） (XLSX 14.1KB)
- はり・きゅう訪問施術総括表（別紙７） (XLSX 13.8KB)
- マッサージ訪問施術総括表（別紙７） (XLSX 21.3KB)