一般診療等・補装具関係様式
- 申請書鑑(国保).pdf (PDF 6.57KB)
- 海外療養費・診療内容明細書(FormA) (DOC 27KB)
- 海外療養費・領収明細書(FormB) (DOC 25KB)
- 弾性着衣等装着指示書(四肢のリンパ浮腫治療) (PDF 62.2KB)
- 弾性着衣等装着指示書(難治性潰瘍治療) (PDF 58KB)
- 治療用装具製作指示装着証明書 (PDF 363KB)
あはき療養費関係様式
- はり・きゅう申請書（様式6号） (XLSX 48.5KB)
- はり・きゅう申請書（様式第６号）令和6年10月以降 (XLSX 145KB)
- マッサージ申請書(様式第6号の2) (XLSX 50.2KB)
- マッサージ申請書（様式第６号の２）令和6年10月以降 (XLSX 146KB)
- はり・きゅう同意書 (PDF 85.3KB)
- マッサージ同意書 (PDF 5.78MB)
- はり・きゅう施術報告書 (PDF 31KB)
- マッサージ施術報告書 (PDF 31.1KB)
- はり・きゅう1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 (PDF 51.5KB)
- マッサージ1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 (PDF 47.7KB)
- 往療内訳表(様式第7号) (DOC 47.5KB)