療養費関係各種様式

一般診療等・補装具関係様式

• 申請書鑑(国保).pdf (PDF 6.57KB)
• 海外療養費・診療内容明細書(FormA) (DOC 27KB)
• 海外療養費・領収明細書(FormB) (DOC 25KB)
• 弾性着衣等装着指示書(四肢のリンパ浮腫治療) (PDF 62.2KB)
• 弾性着衣等装着指示書(難治性潰瘍治療) (PDF 58KB)
• 治療用装具製作指示装着証明書 (PDF 363KB)

あはき療養費関係様式

• はり・きゅう申請書(様式第6号) (XLSX 48.3KB)
• マッサージ申請書(様式第6号の2) (XLSX 50.2KB)
• はり・きゅう同意書 (PDF 85.3KB)
• マッサージ同意書 (PDF 90.4KB)
• はり・きゅう施術報告書 (PDF 31KB)
• マッサージ施術報告書 (PDF 31.1KB)
• はり・きゅう1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 (PDF 51.5KB)
• マッサージ1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 (PDF 47.7KB)
• 往療内訳表(様式第7号) (DOC 47.5KB)