光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出
オンライン請求に関する届出
- 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出書 (PDF 129KB)
- 書面による請求に係る猶予届出書（様式第2号） (XLSX 36.2KB)
- 書面による請求に係る猶予届出書（様式第2号） (PDF 163KB)
- 請求命令附則第４条第５項による猶予届出書（様式第3号） (XLSX 37.1KB)
- 請求命令附則第４条第５項による猶予届出書（様式第3号） (PDF 173KB)
診療報酬等の支払に関する様式
- 口座情報の新規届出や変更等を行う場合は本会審査管理課調整係までご連絡ください。
（TEL：026-238-1557）
- 支払通知再発行依頼書 (PDF 65.7KB)
※診療（調剤）報酬支払額決定通知書を万一紛失等された場合、電話・ＦＡＸによる依頼・当該通知書の送付は、事故防止のため受け付けしておりません。返信用封筒を同封の上、本会にご郵送ください。直接ご持参された場合はその場で再発行いたします。
※診療月・請求月（診療月の翌月）は正確に記載してください。
＜上記様式の提出先＞
〒380-0871
長野市大字西長野字加茂北１４３番地８
長野県国民健康保険団体連合会 審査管理課調整係 宛
＜上記に係るお問い合わせ先＞
026-238-1557
増減点関連通知書等に関する様式
増減点関連通知書一式等を万一紛失等された場合、オンライン請求システム上のダウンロード期間が過ぎたことでダウンロードできなかった場合に、本依頼書と返信用封筒を同封のうえ、本会にご郵送ください。対象データが存在するもののみ送付します。
なお、直接ご持参された場合はその場で再発行いたします。
※増減点関連通知書一式等とは
増減点返戻通知書、過誤・再審査結果通知書、過誤調整結果通知書、特別審査関係帳票、資格確認結果連絡書（原審査・再審査）が対象となる。
＜上記様式の提出先＞
〒380-0871
長野市大字西長野字加茂北１４３番地８
長野県国民健康保険団体連合会 審査管理課審査管理係 宛
＜上記に係るお問い合わせ先＞
026-238-1554