診療（調剤）報酬請求書等様式

共通

• 国保診療報酬明細書等送付書 (XLSX 14.8KB)
• 国保診療報酬明細書等送付書の記載例 (PDF 73KB)
• 光ディスク等送付書 (DOCX 15.5KB)

保険医療機関

• 総括票 (PDF 45.8KB)
• 国保 入院含む請求書（様式第六） (PDF 97.1KB)
• 国保 入院外請求書（様式第六の二） (PDF 96.4KB)
• 公費 請求書(PDF 41.8KB)
• 後期高齢 請求書（様式第八） (PDF 115KB)

調剤薬局

• 総括票 (PDF 45.8KB)
• 国保 請求書（様式第七） (PDF 93.1KB)
• 後期高齢 請求書（様式第九） (PDF 100KB)

訪問看護ステーション

• 総括票 (PDF 95.3KB)
• 国保 請求書（様式第二） (PDF 91.6KB)
• 後期高齢 請求書（様式第三） (PDF 109KB)

※編綴方法等請求にあたっての留意事項については、「診療（調剤）報酬請求書等の編綴方法について」ページにてご確認ください。

診療（調剤）報酬請求書等の編綴方法についてページへリンクしています。