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各種届出様式

光ディスク等を用いた費用の請求に係る各種様式

オンライン請求に関する届出

診療報酬等の支払に関する様式

  • 振込先金融機関指定届 (PDF 110KB)
    ※事故防止のため、通帳の預金名義人欄の写し(通帳見開きの名義人がカナで記載されている部分)を添付してください。
    ※支払変更希望月がある場合は、その前月末の営業日までに本会にご郵送ください。締切に間に合わない場合、ご希望にお応えしかねますのでご了承ください。
    ※開設者名と請求者・受領者が異なる場合は「委任状」(別様式)が必要となります。本会までご連絡ください。
  • 支払通知再発行依頼書 (PDF 65.7KB)
    ※診療(調剤)報酬支払額決定通知書を万一紛失等された場合、電話・FAXによる依頼・当該通知書の送付は、事故防止のため受け付けしておりません。返信用封筒を同封の上、本会にご郵送ください。直接ご持参された場合はその場で再発行いたします。
    ※診療月・請求月(診療月の翌月)は正確に記載してください。

<上記様式の提出先>
〒380-0871
長野市大字西長野字加茂北143番地8
長野県国民健康保険団体連合会 審査管理課調整係 宛

<上記に係るお問い合わせ先>
026-238-1557