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妊婦・乳児・産婦受診票

妊婦・乳児・産婦受診票

用紙はA4版・色上質紙を使用してください。

妊婦一般健康診査受診票(補助券)

注意事項

  • 「妊婦情報入力フォーム」シートの「記載事項入力欄」に妊婦情報等を入力しますと、各用紙にその情報が反映されるようになっています。
  • 受診票を印刷する場合、印刷するプリンターによって設定が異なりますので、印刷レイアウトを確認のうえご使用ください。
  • 目安として穴開け位置を表示してありますので印刷時は用紙にあうように設定してください。
  • 用紙は「十文字ミシン 4穴」とし、「りんどう色」を使用してください。

乳児一般健康診査受診票(補助券)

注意事項

  • 「ピンク色」の用紙を使用してください。
  • 印刷がずれる場合がありますので、ダウンロード後「編集を有効にする」をクリックしてから印刷を行ってください。

産婦健康診査受診票(補助券)・問診票

注意事項

  • 「もえぎ色」の用紙を使用してください。
  • 両面印刷にてご使用ください。(表面:受診票、裏面:問診票)
  • 受診する産婦の方への留意事項は、加筆・修正等可能ですので、市町村の必要に応じご活用ください。